LICEO CLASSICO LINGUISTICO E SCIENZE UMANE “B. R. MOTZO”
VIA DON STURZO, 4 - 09045 QUARTU SANT’ELENA (CA)
Codice Fiscale 92168540927 – Codice Ministeriale: capc09000e
Telefono centralino 070825629
capc09000e@istruzione.it - capc09000e@pec.istruzione.it
Codice Univoco: UFAGLG		

ALL. 1 - Domanda di partecipazione alla selezione
Domanda di partecipazione alla selezione per la costituzione della “Comunità di pratiche di apprendimento” – D.M.66/2023 - Missione 4 – Istruzione e Ricerca – Componente 1 – “Potenziamento dell’offerta dei servizi di istruzione: dagli asili nido alle Università” del Piano nazionale di ripresa e resilienza, finanziato dall’Unione europea – Next Generation EU – Investimento 2.1 “Didattica digitale integrata e formazione alla transizione digitale per il personale scolastico.
Titolo progetto Formazione e innovazione per la scuola 4.0
Codice progetto M4C1I2.1-2023-1222-P-35496
CUP: H84D23003220006

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ il ____________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
residente a ___________________________via_____________________________________
recapito tel. _____________________________ recapito cell. _____________________
indirizzo e-mail ________________________________________________________
in servizio presso ____________________________________                
con la qualifica di:
𒒼 Docente   Scolastico    
𒒼 Docente Universitario  
𒒼 Altro                                                                                                     

CHIEDE
l'ammissione alla procedura di selezione inerente al progetto Formazione e innovazione per la scuola 4.0 - PNRR D.M. 66/20 Codice Progetto: M4C1I2.1-2023-1222-P-35496   
CUP: H84D23003220006 come previsto dal PNRR D.M. 66/2023:
di cui all’Avviso prot. nr.  16544 del 16/11/2024 per il seguente profilo:
  Scelta del
PROFILO	Caratteristiche	N. ore	
 ☐  Profilo A   (interni)    	Coordinatori/supervisori/organizzatori (max 2)	60 ore complessive	
 ☐   Profilo C    (esterni)	Componenti Comitato Tecnico-Scientifico (CTS)
  (max 3)	36 ore complessive	

         Profilo B (interni)	Docenti (max 18)	N.  ore 	
 ☐ Lettere	4	30 complessive	
 ☐ Lingue straniere	3	30 complessive	
 ☐ Arte+Scienze motorie	2	30 complessive	
 ☐ Mat. Fisica + Scienze Naturali	3	30 complessive	
 ☐ Filosofia + Scienze umane + Diritto+IRC	3	30 complessive	
 ☐ Sostegno	3	30 complessive	
tot 6 ambiti accorpati	tot 18	 tot 180	

A tal fine, avvalendosi delle disposizioni di cui all'art. 46 del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni stabilite per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni, previste dal Codice Penale e dalle Leggi speciali in materia:
DICHIARA

sotto la personale responsabilità di:
◻	godere dei diritti civili e politici;
◻	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;
◻	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;

◻	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti di natura fiscale;
◻	essere in possesso dei requisiti essenziali previsti dall’Art. 2 del presente avviso;
◻	svolgere l’incarico senza riserva e secondo il calendario approvato dal Dirigente Scolastico
◻	aver preso visione dell’Avviso e di approvare senza riserva ogni contenuto.
Come previsto dall’Avviso, allega alla presente istanza i seguenti documenti:
1.	CV in formato europeo firmato, con pagine numerate ed evidenziazione dei titoli valutabili
2.	Copia di un documento di identità valido

Elegge come domicilio per le comunicazioni relative alla selezione:

◻	residenza 	

◻	altra dimora: 
Titoli culturali e professionali
          DICHIARA
inoltre, di essere in possesso dei sottoelencati titoli culturali e professionali previsti dell’Avviso:
1.	Profilo A (Docenti interni)
Tabella dei titoli 
	Indicare titoli con voci e relative  pagine come da C.V. e punti 
(come da Bando)	Punti attribuiti dal candidato	Punti attribuiti dal RUP	
Incarichi di Coordinamento/Supervisione/ Organizzazione e Supporto inerenti alla gestione di Progetti scolastici PON/POR/PNSD/PNRR etc. 	1 punto per ogni incarico, fino a un massimo di 5 punti
			
Esperienze documentate nella gestione delle misure previste nel settore dell’istruzione e del relativo quadro di riferimento europeo (progettazione, monitoraggio, valutazione progetti etc. in ambito nazionale e/o europeo)

	1 punto per ogni esperienza, fino a un massimo di 5 punti			
Eventuali altri titoli inerenti alla selezione	1 punti per ogni titolo, fino a un massimo di 5 punti			

Totale punti 	
max 15			

2.	Profilo B (Docenti interni)
Tabella dei titoli 
	Indicare titoli con voci e relative pagine come da C.V. e punti 
(come da Bando)	Punti attribuiti dal candidato	Punti attribuiti dal RUP	
Esperienze documentate nel settore didattico-tecnologico	1 punto per ogni esperienza, fino a un massimo di 5 punti

			
Partecipazione a percorsi formativi e/o laboratori sul campo su utilizzo degli ambienti tecnologici, formazione STEAM etc., organizzati dall’istituto di appartenenza	1 punto per ogni percorso formativo etc. fino a un massimo di 10 punti

			
Eventuali altri titoli inerenti alla selezione	1 punto per ogni corso, fino a un massimo di 5 punti

			

Totale punti 	
max 20			

3.	Profilo C (Comitato Tecnico-Scientifico)
Tabella dei titoli 
	Indicare titoli con voci e relative pagine come da C.V. e punti 
(come da Bando)	Punti attribuiti dal candidato	Punti attribuiti dal RUP	
Incarichi di Docenza Universitaria attinenti al bando di selezione	1 punto per ogni incarico, fino a un massimo di 5 punti			
Esperienze documentate di attività pratica e/o di ricerca inerenti alle metodologie con il digitale e ai contenuti volti a sviluppare le competenze digitali e di innovazione dell’ambito scolastico	1 punto per ogni esperienza, fino a un massimo di 10 punti			
Eventuali altri titoli inerenti alla selezione: pubblicazioni, eventi etc.	1 punto per ogni corso, fino a un massimo di 5 punti			

Totale punti 	
max 20			

Informativa trattamento dati personali
Il/la sottoscritto/a con la presente, ai sensi degli articoli nuovo Regolamento Europeo in materia di Protezione dei Dati Personali (2016/679), che sostituiscono il D. Lgsl. 196/2003 artt. 13 e 14

AUTORIZZA

Il Liceo B.R. Motzo di Quartu S. Elena al trattamento, anche con l’ausilio di mezzi informatici e telematici, dei dati personali forniti dal sottoscritto con la sola finalità della partecipazione alla procedura comparativa di cui al presente avviso; ai dati potranno accedere, oltre l’interessato e la Commissione esaminatrice, i partecipanti alla stessa procedura qualora questi chiedessero l’accesso agli atti relativamente agli esiti della procedura stessa, con riferimento specifico all’anagrafica e ai titoli che concorrono alla formazione della graduatoria utile. I dati saranno conservati fino all’esaurimento della graduatoria, così come indicato nel Bando, e comunque fino alla completa rendicontazione del finanziamento ricevuto e del parere del Revisore dei Conti.
Il titolare del trattamento è il Dirigente Scolastico, Prof. Massimo Mocci.

Dichiarazione di incompatibilità
Il/la sottoscritto/a con la presente dichiara che non sussistono elementi di incompatibilità inerenti a:
-	parentela entro il quarto grado con il Responsabile Unico di Progetto/Dirigente Scolastico.

Luogo e data

Firma